Data Ayah
Data Ibu
Data Wali (jika dikuasakan)
Riwayat Kehamilan
Proses Kelahiran *
Tumbuh Kembang
Terapi yang Pernah/Sedang Dijalani
Riwayat Pendidikan Sebelumnya
Berikan penilaian pada setiap item berdasarkan observasi dan/atau wawancara dengan orang tua.
Ringkasan Hasil Asesmen
Tanda Tangan
Centang dokumen yang telah dilampirkan:
Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari calon peserta didik, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Seluruh data dan informasi yang saya isikan dalam formulir PPDB SLB Negeri Karimun Tahun Pelajaran 2026/2027 ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data, saya bersedia menerima segala konsekuensi termasuk pembatalan penerimaan.
3. Saya memberikan izin kepada pihak sekolah untuk memverifikasi kebenaran data yang saya berikan.